【XXXX医院门诊满意度调查表】为了进一步提升我院门诊服务质量，优化患者就医体验，现开展本次门诊满意度调查。本问卷旨在了解患者对门诊服务的整体感受与建议，以便我们不断改进工作，更好地满足广大患者的需求。

请您根据实际情况，认真填写以下内容。本调查采用匿名形式，所有信息仅用于内部改进参考，敬请放心填写。

一、基本信息

1. 您的性别：

□ 男□ 女

2. 您的年龄：

□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-50岁□ 51-65岁□ 65岁以上

3. 就诊科室：____________________

4. 就诊时间：____________________

二、服务体验评价

5. 您对本次就诊过程中医护人员的态度是否满意？

□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意

6. 您对候诊时间的安排是否满意？

□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意

7. 您对门诊环境（如卫生、整洁度、标识清晰度等）是否满意？

□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意

8. 您对诊疗流程的便捷性是否满意？

□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意

9. 您对医生的专业水平和沟通能力是否满意？

□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意

10. 您对药品和检查项目的告知是否清楚？

□ 非常清楚□ 比较清楚□ 一般□ 不太清楚□ 完全不清楚

11. 您对本次就诊的整体满意度如何？

□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意

三、意见与建议

12. 您认为我院门诊服务中哪些方面需要改进？

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13. 您对医院其他方面的建议或意见：

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感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！您的反馈对我们至关重要。我们将认真分析每一份问卷，持续提升医疗服务质量，为患者提供更优质、更贴心的医疗服务。

XXXX医院门诊部

2025年4月