【阑尾炎住院病历模板】患者姓名：张三

性别：男

年龄：32岁

职业：工程师

入院日期：2025年4月5日

出院日期：2025年4月12日

住院天数：7天

一、主诉

右下腹疼痛伴发热1天，加重伴恶心呕吐半天。

二、现病史

患者于入院前1天无明显诱因出现右下腹持续性隐痛，初期疼痛较轻，未予重视。次日疼痛逐渐加重，并伴有轻微发热（体温约37.8℃），同时出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血性物质。患者自行服用止痛药后症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。无腹部手术史，无药物过敏史。

四、个人史及家族史

无吸烟、饮酒史。家族中无类似疾病史。

五、体格检查

- 体温：38.2℃

- 脉搏：86次/分

- 呼吸：18次/分

- 血压：120/80 mmHg

- 神志清楚，精神稍差

- 心肺未见异常

- 腹部软，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张不明显

- 肠鸣音正常

- 其他系统检查未见异常

六、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数 14.2×10⁹/L，中性粒细胞比例 89%

2. 尿常规：未见明显异常

3. 腹部B超：右下腹阑尾增粗，周围有少量积液

4. CT检查（必要时）：阑尾形态异常，提示急性阑尾炎

七、初步诊断

急性单纯性阑尾炎

八、治疗经过

患者入院后给予禁食、补液、抗感染等对症处理。完善术前准备后，于入院后第2天在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术。术中见阑尾充血肿胀，表面有脓性渗出，病理检查提示为急性阑尾炎。术后恢复良好，切口无感染，体温逐渐恢复正常。

九、出院情况

- 一般情况良好

- 体温正常

- 饮食正常

- 切口愈合良好，无红肿热痛

- 复查血常规：白细胞计数 8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例 65%

十、出院诊断

急性阑尾炎（术后恢复期）

十一、出院医嘱

1. 注意休息，避免剧烈运动

2. 饮食以清淡易消化为主，逐步过渡到正常饮食

3. 观察切口情况，保持清洁干燥

4. 如有发热、腹痛加重、切口渗液等情况及时复诊

5. 术后1周门诊复查

十二、医师签名

主治医师：李四

记录医师：王五

记录日期：2025年4月12日

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备注：本病历为临床教学参考使用，内容根据患者实际情况整理，确保真实性和完整性。