尊敬的[相关单位或个人名称]：
兹有[您的姓名或公司名称]，因个人原因不慎将一张日期为[具体日期]的收据遗失。该收据编号为[收据编号]，涉及金额为[具体金额]元，用于支付[具体事项或服务名称]。
在此声明，上述收据确已遗失，本人承诺此证明真实有效，并愿意承担由此产生的一切法律责任。如需进一步核实，请与本人联系，联系方式为[联系电话]。
特此证明！
证明人：__________
日期：____年__月__日
请注意，以上仅为一个简单的收据遗失证明模板，具体情况可能需要根据实际需求进行调整。在正式使用前，请务必咨询专业人士以确保其合法性和有效性。
希望这份证明能够帮助您顺利完成相关事务。如果您还有其他问题，欢迎随时向我咨询。
