在临床医学中,高血压是一种常见的慢性疾病,需要通过详细的病史采集、体格检查和辅助检查来制定个性化的治疗方案。以下是一个高血压病例模板,供医生参考使用。
基本信息:
姓名:___________ 性别:____ 年龄:____ 职业:_____________
主诉:_________________________
现病史:
患者于__________开始出现头痛、头晕等症状,当时未予重视。近期症状加重,伴随心悸、胸闷等不适,遂来我院就诊。发病以来,食欲正常,睡眠尚可,大小便无异常。
既往史:
有无高血压家族史?__________
有无糖尿病、冠心病等其他慢性疾病?__________
体格检查:
血压:__________mmHg(右上肢)
体重指数(BMI):__________
实验室及影像学检查:
血常规、尿常规、肝肾功能、血脂全套、血糖、心电图、胸部X线片等检查结果如下:
血常规:__________
尿常规:__________
肝肾功能:__________
血脂:__________
血糖:__________
心电图:__________
胸部X线片:__________
初步诊断:
1. 原发性高血压(分级、分期)
2. 是否合并靶器官损害?
治疗计划:
1. 生活方式干预:低盐饮食、适量运动、戒烟限酒。
2. 药物治疗:根据患者具体情况选择合适的降压药物,如钙通道阻滞剂、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂或利尿剂等。
3. 定期随访:每1-3个月复查一次血压及相关指标。
注意事项:
1. 遵医嘱服药,不可自行停药或调整剂量。
2. 注意监测血压变化,及时就医调整治疗方案。
3. 保持良好心态,避免过度紧张焦虑。
以上为高血压病例模板的基本框架,在实际应用过程中还需结合患者的具体情况进行适当调整和完善。希望每位患者都能得到科学合理的诊治,早日康复!